儿童急性发热 这 11 条诊治经验值得收藏
急性发热是指体温超过 38.0℃，持续时间在 1 周内的发热。急性发热儿科最常见的症状，发病急，可伴有或不伴有明显的局部症状与体征，有时病因不好明确。
现总结各系统容易出现急性发热的常见疾病及需要警惕的事项，希望对临床工作有所帮助。
1. 呼吸系统疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有急性上呼吸道感染、鼻窦炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性中耳炎、急性支气管炎及支气管肺炎等。
（2）需要警惕
大叶性肺炎伴有肺实变的患儿早期可能仅有发热，无明显咳嗽，肺部听诊无啰音，诊断不易，有时容易误诊，应注意患儿的精神状态等情况，尽早行胸部正位片明确诊断；
近年来流感逐渐增多，症状较普通上呼吸道感染重，持续高热，伴有咳嗽，在流感季节要多加注意。
2. 消化系统疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有急性胃肠炎，急性细菌性痢疾，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，急性肠梗阻，急性腹膜炎，急性暴发性肝炎等。
（2）需要警惕
中毒性菌痢，该病早期没有明显的腹痛、腹泻症状，主要表现为持续高热，甚至惊厥、休克，容易误诊为其他系统疾病，在夏季要多加警惕，必要时行直肠指检获取粪便标本明确诊断；
急性阑尾炎早期腹痛可能不固定于右下腹，仅表现发热，腹痛，要注意转移性右下腹痛表现。
3. 泌尿系统疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有急性泌尿系感染，急性膀胱炎，急性肾盂肾炎，溶血尿毒综合征等。
（2）需要警惕
婴儿期泌尿系感染因无明显主诉容易误诊，所以对于年龄小于 6 个月的孩子特别是女婴急性发热，应常规检查尿常规。
4. 神经系统疾病
（1）常见急性发热的疾病
主要有热性惊厥，神经系统感染（如病毒性脑炎、化脓性脑炎、结核性脑炎等），脑脓肿，急性中毒性脑病、急性脊髓炎，多发性硬化等。
（2）需要警惕
婴幼儿神经系统感染早期神经系统阳性体征可能不明显，无明显头痛等主诉，要注意精神状态，有无呕吐等表现，必要时留院观察；
急性中毒性脑病患儿临床症状与脑炎相似，有时可能直接诊断为感染性脑炎而忽视原发疾病的诊治，要重视病史及脑脊液变化，以免忽视原发病。
5. 血液系统疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有急性淋巴结炎，急性再生障碍性贫血，急性白血病，粒细胞减少症，急性溶血，感染性 DIC 等。
（2）需要警惕
急性白血病虽然发病率低，但多数是通过发热和出血等症状就诊，血常规检查结果异常而怀疑该病，所以对于发热儿童血常规结果有异议的一定要多加注意，必要时可行血涂片分类以筛除急性白血病。
6. 心血管系统疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有感染性心肌炎、感染性心内膜炎及心包炎等。
（2）需要警惕
近年来肠道病毒感染导致的暴发性心肌炎明显增多，起病急，病情进展迅速，但有时早期仅仅表现为发热，呕吐，腹泻等胃肠道症状，无明显心悸、乏力等不适，容易误诊，所以对于伴有明显消化系统症状而精神萎靡、心率异常的发热患儿要高度重视。
7. 骨骼系统疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有急性骨髓炎，急性化脓性关节炎等。
（2）需要警惕
急性骨髓炎起病即呈现败血症表现，高热，昏迷，甚至伴有多脏器感染及功能损害，局部症状不典型，容易误诊为其他系统疾病。
8. 内分泌系统疾病
该系统急性发热疾病不多，仅在糖尿病酮症酸中毒时容易合并感染，出现高热，腹痛等症状，早期不易鉴别，所以对于剧烈腹痛伴有发热的患儿要注意监测血糖及电解质等情况。
9. 风湿性疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有风湿热，幼年类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，皮肤黏膜淋巴结综合征，渗出性多形红斑等。
（2）需要警惕
皮肤黏膜淋巴结综合征患儿早期持续发热，无明显其他症状及体征，抗生素治疗 3-5 天而效果欠佳，此时要考虑本病可能；
近年来由于抗菌药物的广泛使用，风湿热临床表现亦不典型，有时无法按照 Jones 诊断标准作出诊断，要特别注意鉴别。
10. 病毒感染性疾病
（1）常见急性发热疾病
主要有麻疹，风疹，幼儿急疹，水痘，流行性腮腺炎，疱疹性咽峡炎及手足口病，传染性单核细胞增多症等。
（2）需要警惕
幼儿急疹早期仅仅表现为高热，出疹前难以鉴别，要密切结合患儿年龄、症状、体征等作出诊断，但要与神经系统感染等疾病鉴别；
疱疹性咽峡炎与手足口病早期也难以分辨，特别是重症病例有时早期不易区分，要严格掌握可能出现重症的各种指征。
11. 分类不明性发热
（1）常见急性发热
如急性中暑，接种疫苗后发热，服用药物后发热，某些肿瘤性疾病导致发热等。
（2）需要警惕
服用药物后发热有时很难鉴别，要注意是否有应有特殊药物史，是否有皮疹、寒战等体征，在除外器质性疾病后方可诊断；
接种疫苗也可以导致发热，临床无特殊表现，与呼吸道感染等疾病难以区分，要详细询问病史。
急性发热虽然为儿童期最为常见的临床症状，但有时病因并不十分明确，所以临床工作中要仔细掌握各系统最可能出现发热的各种疾病，依据患儿的临床症状及体征，结合实验室检查结果仔细分析，查找病因。
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患儿第 11 天出现这种症状，才最终明确病因
临床工作中，经常会遇到捂着肚子，哭喊着腹痛的患儿。腹痛病因繁多，及时找到病因给予有效治疗，对所有儿科医生来说都是一种挑战。
1. 接诊了一位腹痛患儿
患儿，男，8 岁，因「腹痛、呕吐 1 周，腹泻 1 天」入院。
腹痛以脐周、左上腹为主，持续性疼痛，间断剧烈，蜷缩位稍缓解，伴呕吐，非喷射性，进食后呕吐为主，呕吐物为胃内容物，无宿食，无胆汁样及咖啡渣样物质，入院前 1 天出现腹泻，解暗红色稀便 4 次，无鲜血，无粘液，无头晕、乏力等，无面色进行性苍白，无发热，门诊以「腹痛呕吐查因」收入院。
既往史：2 周前有上呼吸道感染，无类似腹痛、无消化性溃疡家族史。
入院查体：T 36.5℃，P 94 次/分，R 24 次/分，WT 19.9 kg，BP 112/70 mmHg，急性面容，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤无皮疹、出血点，双眼睑无浮肿，口唇红润，咽部无充血，扁桃体不大，，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，脐周、左下腹有压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，肢端暖。
辅助检查：多次完善血常规提示：白细胞 12×109～18×109/L，中性粒细胞为主，血红蛋白波动在 126～138 g/L，血小板 385×109～428×109/L，CRP 轻度增高，ESR 4 mm/h，降钙素原 0.02 ng/ml。
监测尿常规：酮体 4+，蛋白 1～3+，潜血 2～3+；大便常规未见明显异常；隐血试验阳性 (+)；
电解质：氯测定 97.5 mmol/L、钠测定 128.7 mmol/L↓、钙测定 1.95 mmol/L↓、尿素测定 1.0 mmol/L、镁测定 0.67 mmol/L、铁测定 4.4 umol/L；
肾功能：胱抑素 C 测定 0.42 mg/L、白蛋白测定 28.9 g/L↓、球蛋白测定 18.8 g/L，余项正常；肝功能、心肌酶及凝血功能未见异常。
体液免疫：IgG 4.88 g/L、IgM 0.44 g/L；血淀粉酶测定 175 U/L；尿淀粉酶测定 1845 U/L。
腹三位片未见异常；肝胆胰脾+泌尿系超声未见明显异常；下消化道超声：部分肠管壁增厚，肠系膜淋巴结炎性增大。
胃镜：胃底、胃体、胃角等多发部位可见充血水肿，散在斑状出血糜烂灶，镜下诊断：多发胃溃疡（A1 期），十二指肠炎；食管下段炎。C13 呼气试验阴性。
2. 逐步查找病因
患儿以腹痛、呕吐及血便为主要表现，起病急、病程短，未发现肠扭转、肠套叠、阑尾炎等外科急腹症，考虑消化性溃疡可能性大，随后完善电子胃镜提示多发部位（食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部）可见充血水肿，散在斑状出血糜烂灶，胃体见多发出血点（图 1～2）；患儿病程较短累及部位较多，且未发现幽门螺旋杆菌感染，入院后予奥美拉唑、西咪替丁等对症治疗，疗效差，仍有反复腹痛，不除外存在其他因素。
图 1 胃底、贲门内口
图 2 球部
查血清、尿淀粉酶均轻度偏高，但患儿无暴饮暴食、饮酒等病史，2 次查胰腺超声未见异常，考虑应激引起，暂不支持胰腺炎。
多次复查尿常规提示尿蛋白、潜血阳性，伴低蛋白血症、电解质紊乱，泌尿系超声未见异常，可能有肾炎。于是完善尿沉渣见红细胞管型；24 小时尿蛋白定量 0.35 g。
患儿消化系统、泌尿系统同时受累，不除外过敏性紫癜，但病程达 10 天，全身皮肤未见皮疹，证据不足。治疗上予抑酸护胃、保护肾脏等对症支持治疗，病情无好转；
直到入院第 4 天（病程第 11 天）查体发现患儿右侧肘窝可见少许片状皮疹，暗红色，突出皮面，压之不褪色（图 3），才得到明确诊断：（1）过敏性紫癜；（2）消化道溃疡；（3）紫癜性肾炎。
图 3 皮疹
治疗过程：继续卧床休息、禁食，静滴西咪替丁、葡萄糖酸钙；口服马来酸依那普利片、双嘧达莫；开始加用甲强龙为 1 mg/kg Q12h 静滴抗炎；
1 天后腹痛、呕吐逐渐好转，2 天后开始进食流质，未再呕吐；复查 OB（-）、尿潜血消失；3 天后尿常规提示尿蛋白转阴；血、尿淀粉酶明显下降。
3. 过敏性紫癜如何诊治？
过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一。以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。多发生在学龄期儿童，研究表明 90% 患儿年龄在 10 岁以下，是一种特征性的自限性疾病。
病因尚不清楚。感染、食物过敏、花粉、虫咬及预防接种可能是致敏因素。主要是速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应，从而造成一系列损伤，但临床上大多查不出抗原。多数患儿在一到三周常有上感史。
（1）主要临床表现有哪些？
皮疹是本病主要表现，特征性皮疹：高出皮面，初为荨麻疹或粉红色斑丘疹，压之不褪色；
消化道症状：腹痛，多为阵发性脐周绞痛，可有压痛但很少有反跳痛；同时伴有呕吐；
肾脏表现：国内报道有 30%~50% 有肾脏损伤。多为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿或管型尿，且肾脏症状可发生在过敏性紫癜的任何时期，及时皮疹消退后或静止期也有可能。虽然半数以上患儿肾脏损伤可以自行痊愈，但少数患儿血尿、蛋白尿及高血压可持续很久；
少数患儿有关节疼痛或关节炎，均为一过性病变。
（2）诊断标准是什么？
2010 年欧洲风湿病联盟（EULAR）和儿童风湿病国际研究组织（PRINTO）及儿童风湿病联盟 (PRES) 共同制定的诊断标准如下：
① 皮肤紫癜：分批出现的可触性紫癜，或下肢明显的瘀点，无血小板减少；
② 腹痛：急性弥漫性腹痛，可出现肠套叠或胃肠道出血；
③ 组织学检查：以 IgA 免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎，或 IgA 沉积为主的增值性肾小球肾炎；
④ 关节炎：急性关节肿胀或疼痛伴活动受限；关节痛：急性关节疼痛不伴有关节肿胀或活动受限；
⑤ 肾脏受累：蛋白尿>0.3 g/24 小时，或晨尿样本白蛋白、肌酐比>30 mmol/mg; 血尿，红细胞管型：每高视野红细胞>5 个，或尿潜血≧2+, 或尿沉渣见红细胞管型。
其中第 1 条为必要条件，加上 2～5 任意 1 条即可诊断。
注意：非典型病例，尤其在皮疹出现之前已有其他系统症状时容易误诊，需注意鉴别。
（3）如何治疗？
目前尚无特效疗法。主要采取支持和对症治疗。
① 一般疗法：急性期卧床休息，保持液体量、营养及电解质平衡。消化道出血严重者应该禁食，有明显感染者加用抗菌药物。
② 对症支持：H2 受体阻滞剂西咪替丁 20～40 mg/(kg.d) 分 2 次；阿司匹林 2～5 mg/ (kg.d) 或双密达莫 3～5 mg/ (kg.d)，分次服用。
③ 抗凝治疗：该病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，且能降低紫癜性肾炎的发生。
④ 肾上腺皮质激素：单皮肤或关节病变时无需使用，用药指征：有严重消化道出血，如消化道出血时，可服泼尼松 1～2 mg(kg.d), 分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松静脉滴注，症状缓解后停药；表现为肾病综合征者，可用泼尼松 1～2 mg(kg.d) 不短于 8 周；急进性肾炎可用甲基泼尼松冲击治疗。
激素治疗无效者需加用免疫抑制剂，如环磷酰胺。
⑤ 有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；严重病例也可用丙种球蛋白冲击 400 mg(kg.d)，连续用 2～3 天。
4. 要点总结
过敏性紫癜为自限性疾病，预后良好。
例如本病例这种不典型患儿，应该认真检查、仔细查体，其与小儿急腹症的区别是腹部痛点及痛点不同定，腹肌紧张和反跳痛不显著，症状重体征轻等；其与其他胃溃疡的主要区别是病程短、累及范围大。
所以临床上密切观察患儿病情变化，及时调整治疗方案，减少发生并发症。
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